O que é mais importante para alcançar a obtenção de amostras e resultados de qualidade?
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Qual o propósito da coleta de sangue? Alcançar a melhor qualidade da amostra, o que pode ter um impacto significativo, por exemplo, nos diagnósticos ou nas escolhas terapêuticas, impactando a vida e a saúde da pessoa em causa.
Para obter os melhores resultados de análise possíveis e, portanto, os diagnósticos confiáveis desejados, levando a pacientes satisfeitos e, finalmente, reduzindo a pressão sobre a equipe da linha de frente devido a materiais de amostra errôneos, é essencial considerar todo o processo de forma holística. Cada parte da cadeia de valor, desde a avaliação da veia e seleção dos produtos, até o processamento em laboratório, pode influenciar a qualidade da amostra.
Isso significa que uma vasta gama de fatores deve ser considerada para garantir as melhores práticas na coleta de sangue evacuado, por isso, vamos primeiro discutir o que idealmente acontece antes da coleta de sangue e o que acontece depois de os tubos de amostra terem sido preenchidos.
Centrado no Paciente
A cadeia de valor da coleta de sangue começa com o paciente. O procedimento começa a partir do momento do atendimento inicial com o paciente. É essencial criar um ambiente de calma antes mesmo de começar a avaliar as veias, para garantir que qualquer ansiedade ou estresse para o paciente seja evitado ou minimizado.
O estresse não tem apenas um efeito negativo nas veias, uma vez que causa um pico na pressão arterial, que pode estreitar as veias, ele também pode influenciar os parâmetros sanguíneos. Ao encontrar um paciente para coleta de sangue, o tempo disponível para criar uma atmosfera de calma é pequeno, portanto, prestar atenção à aparência é uma boa maneira de criar um sentimento de confiança e profissionalismo.
Como diz o ditado: as primeiras impressões contam. Por isso, apresentar-se com limpeza, higiene e confiança é uma oportunidade que não deve ser desperdiçada. Ao encontrar o paciente, também deve ser estabelecido se o mesmo cumpriu alguma restrição alimentar, como jejum, antes do procedimento e tomar nota disso, caso o paciente não tenha feito jejum. Isso pode influenciar alguns parâmetros.
Outro fator de influência é garantir a identificação do paciente, verbalmente e por escrito, ou se disponível eletronicamente, escaneando um código de barras na pulseira do paciente. Deixar de garantir a identificação correta pode ter sérias consequências em caso de identidade mista, prescrevendo uma terapia incorreta que, na pior das hipóteses, pode até ser fatal. Esse passo precisa ser levado muito a sério.
Higiene das mãos
Após se certificar de que o paciente e o seu pedido estão devidamente alinhados, que o paciente está confortável em sua cadeira ou deitado, e todos os produtos necessários estão ao alcance, o local da punção deve ser selecionado. Para prevenção de contaminação cruzada, deve-se primeiro executar a higiene adequada das mãos, as lavando ou com álcool em gel, com luvas descartáveis sendo utilizadas durante este processo. Estudos indicam que uma má higiene entre pacientes e equipamentos de manuseio é uma causa significativa de contaminação [1].
Se adaptando às condições da veia
Uma análise abrangente da veia do paciente deve ser feita a fim de garantir as melhores condições para a punção. Não se deve subestimar esta etapa, tamanho o efeito que a escolha de uma veia inadequada pode ter. Escolha uma veia que não esteja enrijecida, tenha um bom fluxo e que não se desvie.
Para fins de avaliação, um equipamento de visualização de veias com luz infravermelha pode ser utilizado, pois é muito útil para que se faça a melhor escolha do tamanho da agulha. Se for escolhido um diâmetro muito pequeno para a ocasião, por exemplo, pode acontecer uma hemólise [2].
Quando já se tem um bom conhecimento da veia do paciente, pode-se selecionar um produto apropriado. Se o escalpe para coleta de sangue venoso foi definido o mais apropriado, é essencial notar que o ar no tubo do escalpe pode fazer com que o primeiro tubo tenha seu preenchimento diminuído. Deste modo, é recomendado usar um tubo descartável primeiro para evitar uma proporção incorreta entre sangue e aditivo no primeiro tubo, o que pode influenciar nos resultados da análise, como está descrito no CLSI PRE04 1a Edição [3].
Uma quantidade muito grande ou muito pequena de sangue para a quantidade do aditivo presente no tubo pode ocasionar um efeito negativo em resultados de uma análise precisa. O volume incorreto de preenchimento é especialmente crítico para tubos de coagulação, sendo esse o motivo pelo qual muitos fabricantes imprimem uma marca de preenchimento indicando + / - 10% do volume nominal de preenchimento. É altamente recomendado que os tubos de coagulação com citrato de sódio preenchidos com menos de 90% do volume de preenchimento sejam rejeitados [4].
Aplicação do Torniquete
Neste momento, o torniquete é aplicado, prestando atenção à correta quantidade de pressão, sem ultrapassar 40mmHg2, o que deve deixar o paciente confortável enquanto é exercida uma quantidade suficiente de pressão para tornar as veias mais proeminentes, pois, se esta pressão for excedida, o fluxo do sangue arterial pode ser bloqueado, resultando em punções falhas ou incorretas.
Se após a aplicação do torniquete as veias não se tornarem imediatamente visíveis, pode-se solicitar ao paciente que feche a mão, porém sem o movimento de apertar, pois o músculo envolvido nesta ação pode influenciar em alguns parâmetros.
A pele do paciente pode conter micro-organismos ou contaminantes. Por isso, o local da punção deve ser devidamente desinfectado antes de inserir a agulha. Para garantir que a pele está totalmente descontaminada, o desinfetante deve também secar antes da punção. É importante lembrar que o torniquete não deve ser aplicado por mais de um minuto, e deve ser solto e então reaplicado, caso esse tempo seja excedido.
Ordem de retirada
Finalmente, é realizado o procedimento de coleta de sangue, coletando-se amostras conforme necessário nos tubos solicitados de acordo com a ordem de retirada recomendada, referente ao CLSI GP41, 7ª edição, bem como considerando os próprios protocolos do local. A adesão à ordem de retirada contribui consideravelmente para a qualidade da amostra, garantindo que os aditivos do tubo anterior não sejam transferidos para os tubos subsequentes, causando interferências e, em última análise, resultados errados.
Manuseio dos Tubos
Uma vez que as amostras são coletadas, este não é de forma alguma o fim da cadeia de valor. Os tubos devem ser manuseados corretamente para garantir que os analitos permaneçam em suas condições ideais. Os tubos são cuidadosamente invertidos imediatamente após o enchimento, de acordo com os aditivos e as instruções.
Balançar o tubo com muita força pode ocasionar a ruptura das células do sangue, possivelmente tornando a amostra hemolítica e correndo o risco de ser rejeitada no laboratório ou, se processada, gerar resultados incorretos por conta da concentração aumentada de alguns analitos. A literatura científica sugere que a hemólise é uma das maiores causas de não conformidade de amostras nos laboratórios [6].
As amostras de soro devem coagular completamente e todos os tubos devem ser armazenados na vertical, inclusive durante o transporte, conforme descrito no CLSI GP41, 7ª edição. Isso garante interferência mínima do movimento durante o transporte, mantendo as amostras intactas e reduzindo as chances de hemólise.
As recomendações de centrifugação recomendadas nas instruções de uso do fabricante devem ser seguidas, garantindo que o tempo de centrifugação e as velocidades recomendadas para cada tipo de tubo sejam observados. De acordo com o CLSI PRE046, amostras de plasma ou soro totalmente coagulado devem ser centrifugadas em até 2 horas, para integridade de determinados parâmetros, evitando resultados errôneos [7].
Transporte de amostras
A próxima fase é o transporte para o laboratório, sendo de grande importância que o trajeto de transporte seja devidamente considerado. As amostras devem ser transportadas de acordo com os regulamentos para amostras de risco biológico da Categoria B, e deve-se tomar cuidado para evitar temperaturas extremas, especialmente em verões quentes e invernos frios, para garantir que os analitos permaneçam estáveis até o processamento.
Quais outros fatores devem-se considerar?
Certifique-se sempre de que os tubos de coleta de sangue que você está usando não estejam com a data de validade expirada. Se o prazo for excedido, o vácuo do tubo poderá ser insuficiente ou o aditivo poderá deixar de ser eficaz, impactando negativamente na qualidade da amostra.
Alguns parâmetros, como por exemplo a bilirrubina, são sensíveis à luz e o tubo pode necessitar de ser protegido contra a luz UV, envolvendo-o numa película protetora ou utilizando um tubo âmbar [8].
[1] Kim JY, Ahn HJ, Lee EK, Chae HB. Anesthesiologist's hand hygiene and disinfection of reusable rubber tourniquet with alcohol swabs before intravascular cannulation. Korean J Anesthesiol. 2014 Dec;67(Suppl):S9-S10. doi: 10.4097/kjae.2014.67.S.S9. PMID: 25598925; PMCID: PMC4295999.
[2] WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy, 2010, ISBN 978 92 4 159922 1
[3] CLSI PRE04 Handling, Transport, Processing and Storage of Blood Specimens for Routine Laboratory Examinations, 1st Edition., Clinical and Laboratory Standards Institute; August 2023
[4]
Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling, v 1.1. June 2018, doi.org/10.1515/cclm-2018-0602
[5] CLSI GP41 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens, 7th Edition, April 2017
[6] Lippi, Giuseppe, von Meyer, Alexander, Cadamuro, Janne and Simundic, Ana-Maria. "Blood sample quality" Diagnosis, vol. 6, no. 1, 2019, pp. 25-31. https://doi.org/10.1515/dx-2018-0018
[7] CLSI PRE04 Handling, Transport, Processing and Storage of Blood Specimens for Routine Laboratory Examinations, 1st Edition., Clinical and Laboratory Standards Institute; August 2023
[8] Greiner Bio-One, Instructions for Use for VACUETTE® Evacuated Blood Collection System, Rev24, 05.2022, 980200
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